地域密着型（介護予防）サービス事業者の指定に関する申請について

ページID：0164767 更新日：2024年3月27日更新印刷ページ表示

地域密着型（介護予防）サービス事業者の指定に関する申請について

　地域密着型サービス事業者の指定は、申請により市長がサービスの種類および事業所ごとに行います。この指定は、市が行う介護保険の被保険者に対する地域密着型介護サービス費の支給について効力を有します。指定有効期間は6年であり、事業を継続する場合は更新が必要になります。なお、地域密着型介護予防サービスについても同様です。

新規指定・指定更新

1　提出書類

　指定（更新）申請書…1部

　添付書類…各1部

2　提出期限

　毎月1日指定　→　前月の1日までに

　毎月16日指定　→　前月の16日までに

3　提出先

　飯田市役所本庁舎　長寿支援課窓口　午前8時30分～午後5時15分

　※土、日、祝日及び12月29日～翌年1月3日までを除きます。

4　書類様式


指定申請	指定申請書（Excelファイル／28KB） ※申請書には申請書類確認票に記載された書類を添付してください。
更新申請	更新申請書（Excelファイル／28KB） ※申請書には申請書類確認票に記載された書類を添付してください。
申請書類	申請書類確認表（Excelファイル／254KB） ※該当するサービスによって申請書類が異なります。
付表（事業所の指定に係る記載事項）	付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（Excelファイル／24KB）付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（Excelファイル／24KB）付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項（Excelファイル／41KB）付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）（Excelファイル／44KB）付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項　（共用型）（Excelファイル／49KB）付表第二号（六）　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（Excelファイル／35KB）付表第二号（七）　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（Excelファイル／25KB）付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（Excelファイル／24KB）付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項（Excelファイル／31KB）付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項（Excelファイル／37KB）
標準様式	標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護（Excelファイル／152KB）標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護（Excelファイル／266KB）標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（Excelファイル／193KB）標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護（Excelファイル／193KB）標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（Excelファイル／169KB）標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（Excelファイル／275KB）標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（Excelファイル／163KB）標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（Excelファイル／194KB）標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護（Excelファイル／194KB）標準様式1_10_勤務表_療養通所介護（Excelファイル／254KB）標準様式2_管理者経歴書（Excelファイル／16KB）標準様式3_平面図（Excelファイル／12KB）標準様式3_平面図（記入例）（Excelファイル／12KB）標準様式4_設備等一覧表（Excelファイル／13KB）標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excelファイル／11KB）標準様式6_誓約書（Excelファイル／24KB）標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excelファイル／11KB）協力医療（歯科医療）機関（Wordファイル／16KB）

このページに関するお問い合わせ先

長寿支援課　介護保険係

〒395-8501　長野県飯田市大久保町2534番地　　
Tel：0265-22-4511／内線5761～5764　 Fax：0265-22-4544　お問い合わせはこちらから

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新規指定・指定更新

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3 提出先

4 書類様式

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