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介護保険に関する業者向け申請書等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年11月11日更新

サービス事業者向けの申請書等です

 介護保険サービス提供事業者向けの申請書等を掲載してありますので、業務にご利用ください。
 他の申請書等は、飯田市ホームページの介護保険関係サイトをご覧ください。

掲載内容

 1 介護給付費の過誤申し立てするとき

   平成26年4月から様式が変更となります。

 2 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼をしたいとき

 3 事故報告するとき

 4 要介護認定情報の提供を受けたいとき

1 介護給付費の過誤申し立てするとき

  既に決定済みの介護給付費明細書に誤りがあったことが判明した場合は、飯田市へ過誤申立を依頼してください。

申請 様式

   介護給付費過誤申立依頼書(記載例有り) (Excelファイル/40KB)

   介護給付費過誤申立依頼書 (PDFファイル/75KB)

 ▼Faxで送信する場合は、被保険者名は、記載しないでください。(平成26年4月1日以降の様式)

 提出先・お問い合わせ先

  長寿支援課 介護保険係
  Tel:22-4511(代表) Fax:22-4544

2 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼をしたいとき

依頼書 様式及び記載例

  【飯田市様式第6-29】軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書 (Wordファイル/35KB)

  【飯田市様式第6-29】軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書 記載例 (PDFファイル/18KB)

▼平成25年1月18日受付分からの取扱いとなります。

 提出先・お問い合わせ先

  長寿支援課 介護保険係
  Tel:22-4511(代表) Fax:22-4544

3 事故報告するとき

報告書 様式

  事故報告書 (Wordファイル/33KB)

  事故報告書 (PDFファイル/6KB)

▼事故発生後、早くに電話等で、介護認定支援係へ報告してください。
▼その後、「事故連絡書」を2週間以内に提出してください。(Word形式とPDF形式の2種類あります。)

結果報告書 様式

  利用者事故最終結果報告書 (Wordファイル/17KB)

  利用者事故最終結果報告書 (PDFファイル/24KB)

 ▼最終結果を記載し、介護認定支援係に原本を提出してください。(Word形式とPDF形式の2種類あります。)

 報告・提出先・お問い合わせ先

  長寿支援課 介護認定支援係
  Tel:22-4511(代表) Fax:22-4544

4 要介護認定情報の提供を受けたいとき

申請書 様式

  飯田市介護保険個人情報の提供申請書 (PDFファイル/45KB)

▼郵送請求の場合は、返信用封筒(切手を貼り、送付先の住所等を記入したもの)を同封してください。

関係リンク

   飯田市介護保険事業に係る個人情報の提供に関する要綱

▼在宅や施設サービス計画作成、主治医意見書作成において、要介護認定情報の提供を希望する場合に、飯田市介護保険事業に係る個人情報の提供に関する要綱の規定に基づき申請してください。

申請先・お問い合わせ先

 長寿支援課 介護認定支援係 Tel:22-4511(代表)

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