介護保険負担限度額差額支給申請について

制度の概要

　やむを得ない理由で介護保険施設に、介護保険負担限度額認定証を提示できなかった場合等に、「介護保険負担限度額差額支給申請」により、食費、居住費（滞在費）の差額の返金（償還払い）を受けることができます。

　各サービス事業者が定める食費、居住費（滞在費）の支払合計額が、「国の定める基準費用額」以下の場合が返金の対象で、基準費用額を超える場合は返金を受けることができません。

 対象となる方

　以下のすべてに該当する方です。

　　1　介護保険負担限度額認定の対象となる介護保険サービスを利用している。

　　2　支払った食費、居住費（滞在費）が国の定める基準費用額以下である。

　　3　領収日から２年以内の申請である。

　　４　差額支給申請期間について、介護保険負担限度額認定の要件を満たしている。（未申請の場合）

 提出書類

申請には必ず、以下の書類をご提出ください。（郵送の場合は、(2)〜（４）の写しを必ず添付してください。）

介護保険負担限度額差額支給申請について （Wordファイル／39KB）

　　（１） 介護保険負担限度額　差額支給申請書

介護保険負担限度額差額支給申請書 （Wordファイル／49KB）

介護保険負担限度額差額支給申請書 （PDFファイル／47KB）

介護保険負担限度額差額支給申請書　（記入例） （PDFファイル／57KB）

　　(2) 振込先口座の情報

　　　 金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が分かるもの（通帳等）

　　　※被保険者以外の口座を指定する場合は、申請書裏面の委任状にも記載が必要

　　(3)  領収書

　　　　差額申請月の食費、居住費（滞在費）の単価と利用日数の明細が分かるもの

　　(4)  被保険者の介護保険者証・負担限度額認定証（交付済の場合）

　　(5)  介護保険負担限度額認定申請書（用紙、添付書類は別紙参照）（認定証の未申請の方の場合）

身元確認（郵送の場合は以下の写しを必ず送付してください。）

　　(1) 申請者が被保険者本人の場合

　　　・申請者の身元確認：顔写真付身分証明書１点、または顔写真の無い身分証明書２点

　　　・申請者と配偶者の個人番号（マイナンバー）：「個人番号カード」または「通知カード」（不明の場合は不要）

　  （２） 申請者が被保険者本人以外（ご家族等代理人）の場合

　　　・申請者の身元確認：顔写真付身分証明書１点、または顔写真の無い身分証明書２点

　　　・被保険者の代理権の確認：（顔写真付、顔写真のない）身分証明書１点、又は「委任状」

 申請場所

　　飯田市役所長寿支援課（郵送でも申請可能です）