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新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式について

ページID:0081799 印刷用ページを表示する 掲載日:2021年12月17日更新

新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式を掲載します

新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式を掲載します。

以下の各様式に必要事項を記載の上、保健課コロナワクチン接種推進係(市役所1階A9窓口)へご提出ください。郵送でも提出可能です。

2回接種後飯田市に転入された場合などで、追加(3回目)接種用の接種券が必要な方

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【追加(3回目)接種用-転入者等用】 (Wordファイル/50KB)

※提出にあたっては、必ず 新型コロナワクチン 2回目接種後転入された方などの3回目接種用接種券の交付申請 のページをご確認ください。

添付書類として申請者の本人確認書類(運転免許証など)の写し及び接種済証、接種記録書等の写しもご提出ください。

転入された方の接種券の即日発行はできません、受付後接種履歴等を確認し、飯田市の接種券発送スケジュールにあわせて郵送いたします。

(追加(3回目)接種用)接種券の再発行を希望される方

接種券(再)発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【追加(3回目)接種用-再発行等用】 (Wordファイル/30KB)

※令和3年12月16日(木曜日)以降順次3回目接種用の接種券を送付しています。下のリンク先で接種券の送付予定をご確認いただき、接種券が届かない場合は本様式で申請してください。

新型コロナワクチン接種の概要をお知らせします

飯田市以外に住所がある方が、飯田市で接種を受けたい場合

住所地外接種届 (Wordファイル/21KB)

※1・2回目接種時に飯田市に住所地外接種届を提出され飯田市内の医療機関等で接種を受けられた場合で、3回目も引き続き飯田市内の医療機関等で接種を受けることを希望する場合も、再度住所地外接種届の提出が必要です。

添付書類として住民票所在地の市区町村から発行された接種券の写しもご提出ください。

住所地外接種届を受付後、飯田市の接種券発送スケジュールに合わせ、「住所地外接種届出済証」を郵送いたします。

「住所地外接種届出済証」がお手元に届きましたら、接種の予約が可能です。

(未接種・1回目のみ接種された方用)飯田市に転入され、新しい接種券が必要な方

新型コロナワクチン新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書(転入者用)(未接種又は1回接種された方用) (Wordファイル/36KB)

添付書類として申請者の本人確認書類(運転免許証など)の写しもご提出ください。

転入された方の接種券の即日発行はできません、受付後接種履歴等を確認し、飯田市の接種券発送スケジュールにあわせて郵送いたします。

なお、接種を受けたことがある場合、旧接種券の接種済証部分は大切に保管してください。

(未接種・1回目のみ接種された方用)接種券の再発行を希望される方

接種券再発行申請書 (未接種又は1回接種された方用) (Wordファイル/29KB)

今後発送される接種券の送付先を変更したい方(65歳以上用)

送付先変更届 (Wordファイル/16KB)