ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
ホーム > 分類でさがす > くらしの情報 > 健康・医療・生活 > 感染症・予防接種 > 新型コロナウイルス関連情報 > 新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式について

新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式について

ページID:0081799 印刷用ページを表示する 掲載日:2021年8月2日更新

新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式を掲載します

飯田市に転入され、新しい接種券が必要な方

新型コロナワクチン新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書(転入者用) (Wordファイル/22KB)

添付書類として申請者の本人確認書類(運転免許証など)の写しもご提出ください。

転入された方の接種券の即日発行はできません、受付後接種履歴等を確認し、飯田市の接種券発送スケジュールにあわせて郵送いたします。

なお、接種を受けたことがある場合、旧接種券の接種済証部分は大切に保管してください。

接種券の再発行を希望される方

接種券再発行申請書 (Wordファイル/17KB)

飯田市以外に住所がある方が、飯田市で接種を受けたい場合

住所地外接種届 (Wordファイル/18KB)

住所地外接種届を受付後、飯田市の接種券発送スケジュールに合わせ、「住所地外接種届出済証」を郵送いたします。

「住所地外接種届出済証」がお手元に届きましたら、接種の予約が可能です。

今後発送される接種券の送付先を変更したい方(65歳以上用)

送付先変更届 (Wordファイル/16KB)

 

上記様式に必要事項を記載の上、保健課コロナワクチン接種推進係(市役所1階A9窓口)へご提出ください。郵送でも可能です。