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新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式について
新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式を掲載します
新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式（窓口・郵送提出用）を掲載します。
以下の各様式に必要事項を記載の上、保健課コロナワクチン接種推進係（市役所本庁1階A9窓口）へご提出ください。
※本庁窓口以外の提出及び電子申請の受付は終了しました。
まもなく各申請の受付を終了します
無料の新型コロナワクチン接種は令和6年3月末で終了します。それに先立ち、以下の期日で各種申請の受付を終了します。
紙の様式の提出は、提出方法により受付終了日が異なります。
手続が必要な方は、お早めにご対応ください。
市役所本庁1階A9窓口での提出
令和6年3月29日（金曜日）まで対応します。
接種券発行申請書 令和5年秋開始接種用
飯田市に転入された場合などで、飯田市で初めて接種券の発行を受ける方
接種券の再発行を希望される方
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（令和5年秋開始接種用） （Wordファイル／44KB）
※転入されてきた方は、申請書の提出にあたっては、必ず 新型コロナワクチン 転入された方などの接種券の発行申請 のページをご確認ください。
住所地外接種届
飯田市以外に住所がある方が、飯田市で接種を受けたい場合
住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症） （Wordファイル／21KB）
添付書類として住民票所在地の市区町村から発行された接種券の写しもご提出ください。
住所地外接種届を受付後、飯田市の接種券発送スケジュールに合わせ、「住所地外接種届出済証」を郵送いたします。
「住所地外接種届出済証」がお手元に届きましたら、接種の予約が可能です。
※前回接種時に飯田市に住所地外接種届を提出した場合で、次回も引き続き飯田市内の医療機関等で接種を受けることを希望する場合は、再度住所地外接種届の提出が必要です。
今後発送される接種券の送付先を変更したい方（65歳以上用）
