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新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式について

ページID:0081799 印刷用ページを表示する 掲載日:2022年7月27日更新

新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式を掲載します

新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式(窓口・郵送提出用)を掲載します。

※令和4年5月27日に4回目接種に向けて申請様式を更新しました。今後は、本ページに掲載している様式を使用してください。3回目以前の接種であれば、従前の様式での申請も受け付けます。

以下の各様式に必要事項を記載の上、保健課コロナワクチン接種推進係(市役所1階A9窓口)へご提出ください。郵送でも提出可能です。郵送での提出先は本ページ最下段をご確認ください。

※送付先変更届以外の申請については、電子申請も可能です。新型コロナウイルスワクチン接種に関する電子申請を受け付けています のページからながの電子申請のページへアクセスして申請してください。

飯田市に転入された場合などで、飯田市で初めて接種券の発行を受ける方

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【転入者等用】 (Wordファイル/48KB)

接種済の回数にかかわらず、本様式をお使いください。

※提出にあたっては、必ず 新型コロナワクチン 転入された方などの接種券の発行申請 のページをご確認ください。

添付書類として申請者の本人確認書類(運転免許証など)の写し及び接種済証、接種記録書等の写しもご提出ください。

転入された方の接種券の即日発行は原則できません。受付後接種履歴等を確認し、飯田市の接種券発送スケジュールにあわせて郵送いたします。

18歳以上60歳未満の方で、基礎疾患がある等の理由により4回目接種を希望される方

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(4回目接種-18歳~59歳基礎疾患ある方等用) (Wordファイル/34KB)

本様式は、18歳以上60歳未満の方で、基礎疾患がある等の理由により4回目接種を希望される場合に、4回目接種用接種券の発行を申請するための専用様式です。3回目接種時に飯田市に住民票があった方(飯田市の発行した接種券を用いて接種を受けた方)が使用してください。

18歳以上60歳未満の方が4回目接種を受けようとする場合、申請書の提出がない場合は接種券が発行されません。
詳しくは 新型コロナワクチン 18歳~59歳の方の4回目接種用接種券の交付申請 のページをご覧いただき、発行申請をお願いします。

3回目接種を受けた後に飯田市に転入された方については、年齢にかかわらず上記の転入者用の様式を使用してください。

18歳以上60歳未満の方で、医療従事者等または高齢者施設・障害者施設等の従事者であるため4回目接種を希望される方

接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(4回目接種-18歳~59歳医療従事者等用) (Wordファイル/39KB)

本様式は、18歳以上60歳未満の方で、医療従事者等や高齢者施設・障害者施設等の従事者であることを理由に4回目接種を希望される場合に、4回目接種用接種券の発行を申請するための専用様式です。3回目接種時に飯田市に住民票があった方(飯田市の発行した接種券を用いて接種を受けた方)が使用してください。

18歳以上60歳未満の方が4回目接種を受けようとする場合、申請書の提出がない場合は接種券が発行されません。
詳しくは 新型コロナワクチン 18歳~59歳の方の4回目接種用接種券の交付申請 のページをご覧いただき、発行申請をお願いします。

3回目接種を受けた後に飯田市に転入された方については、年齢にかかわらず上記の転入者用の様式を使用してください。

接種券の再発行を希望される方

接種券(再)発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(転入者等以外用) (Wordファイル/31KB)

接種済の回数にかかわらず、本様式をお使いください。

※令和4年6月上旬以降順次4回目接種用の接種券を送付します。下のリンク先で接種券の発送予定をご確認いただき、接種券が届かない場合は本様式で申請してください。

接種券の発送予定

飯田市以外に住所がある方が、飯田市で接種を受けたい場合

住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)【4回目接種対応】 (Wordファイル/21KB)

※1・2回目または3回目接種時に飯田市に住所地外接種届を提出した場合で、次回も引き続き飯田市内の医療機関等で接種を受けることを希望する場合は、再度住所地外接種届の提出が必要です。

添付書類として住民票所在地の市区町村から発行された接種券の写しもご提出ください。

住所地外接種届を受付後、飯田市の接種券発送スケジュールに合わせ、「住所地外接種届出済証」を郵送いたします。

「住所地外接種届出済証」がお手元に届きましたら、接種の予約が可能です。

今後発送される接種券の送付先を変更したい方(65歳以上用)

送付先変更届 (Wordファイル/16KB)

各種申請書・届出書を郵送で提出する際の送付先

〒395-8501

長野県飯田市大久保町2534番地
飯田市役所 保健課 コロナワクチン接種推進係 宛