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新型コロナワクチン 18歳~59歳・基礎疾患がある方の4回目接種用接種券の交付申請

ページID:0094867 印刷用ページを表示する 掲載日:2022年6月6日更新

新型コロナワクチン 18歳~59歳の方の4回目接種用接種券の交付申請

 本ページは、新型コロナワクチンの3回目接種を飯田市が発行した接種券を用いて受けた方の4回目接種についてご案内しています。
 3回目接種後飯田市に転入された方については、 新型コロナワクチン 転入された方などの接種券の発行申請 のページからご確認ください。

 新型コロナウイルスワクチンの追加接種(4回目接種)を受ける場合、4回目接種用の接種券が必要です。

 年齢が60歳以上の方で、3回目接種時に飯田市に住民登録があり、かつ飯田市が発行した接種券を用いて接種を行い、その後転出等をせず接種可能な時期を迎える方は、接種の対象となる時期に、接種券を順次発送しますので、発行に必要な手続きはありません。

 年齢が18歳以上60歳未満の方で、基礎疾患がある等の理由により4回目接種を受けようとする場合は、接種券の交付申請が必要です。
 (申請がない場合、接種券は自動的には発行されません。)


 次の項目をご確認いただき、交付申請が必要な条件に該当する方は4回目接種用接種券の交付を申請してください。

 なお、接種券の発送状況については、新型コロナワクチン接種の概要をお知らせします のページでご確認ください。

飯田市に4回目接種用接種券の交付申請が必要な方(転入者以外)

・18歳以上60歳未満の方で、基礎疾患がある等の理由により4回目接種を受けようとする方

※基礎疾患とは、具体的には以下の表のような疾患等ををいいます。
(1)次の1.から14.の病気や状態

1.慢性の呼吸器の病気
2.慢性の心臓病(高血圧を含む。)
3.慢性の腎臓病
4.慢性の肝臓病(肝硬変等)
5.インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病
6.血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
7.免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
8.ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
9.免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10.神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
11.染色体異常
12.重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
13.睡眠時無呼吸症候群
14.重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している(※)、
または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している(※)場合)

精神障害者保健福祉手帳を所持している方、療育手帳を所持している方については、通院または入院をしていない場合も、基礎疾患をお持ちの方に該当します。

(2)BMIが30以上

BMI(ボディマス指数)は次の計算式で求められる数値です。

BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)

・18歳以上60歳未満の方で、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方

※被接種者が基礎疾患を持っているか、あるいは重症化リスクが高いかは市役所では判断できませんので、かかりつけ医等へご相談ください。最終的には接種を受ける際の予診時に、予診を担当する医師が判断します。

申請書受付(提出)方法

・市役所本庁保健課窓口(A9)へのご提出
・りんご庁舎市民証明コーナー及び各自治振興センターの窓口へのご提出(お預かりのみ)
・郵送によるご提出
・電子申請( 新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請が電子申請できるようになります のページからリンク先へアクセス)
 いずれかの方法によりご提出ください。

※市民課、りんご庁舎及び各自治振興センターの窓口では、記載済書類のお預かりのみ対応させていただきます。
 記載方法がわからない場合は、市役所本庁保健課窓口(A9)での対応となります。ご注意ください。

郵送の場合の送付先

〒395-8501
 長野県飯田市大久保町2534番地
 飯田市役所 保健課コロナワクチン接種推進係 宛

接種券交付(送付)方法

・窓口での受付、郵送での受付、電子申請のいずれの場合も、原則郵送により送付します。

※接種券の発送は、申請者の3回目接種日を確認し、申請が必要ない方と同じタイミングになるよう、3回目接種から5か月を経過した後に市のスケジュールに基づき発送します。申請のタイミングによっては、送付までお時間をいただく場合があります。ご了承ください。

申請に必要な書類

 1.接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(4回目接種-18歳~59歳基礎疾患ある方等用)

 2.本人確認書類(顔写真付きのもの)(マイナンバーカード、運転免許証、在留カード等)(郵送申請の場合は写しを添付)

 3.(本人・同居の親族以外の代理人の方が申請する場合)代理人の本人確認書類
 (委任状は必ずしも必要ではありませんが、即日発行はせず、郵送で被接種者の住民票上の住所に送付します。)

 電子申請の場合の必要書類については、申請フォーム内でご確認ください。

申請様式

 接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)(4回目接種-18歳~59歳基礎疾患ある方等用) (Wordファイル/34KB)
 ※申請様式は18歳以上60歳未満・基礎疾患をお持ちの方専用のものです。それ以外の申請様式については下のページでご確認ください。

 新型コロナワクチン関係申請様式掲載ページ:新型コロナウイルスワクチン接種に関する各種申請書様式について

申請や接種券発行に関する注意事項

 18歳以上60歳未満の方で、基礎疾患がある等の理由により4回目接種用の接種券が必要な方については、接種券発行申請がない場合は4回目用の接種券を発行しません。該当する方は必ず接種券の発行申請をしてください。

初回接種時に基礎疾患の申出書を提出された方へ

 初回(1・2回目)接種時に基礎疾患の申出書を提出された方へは、令和4年6月3日付で個別に4回目接種の接種券発行申請に関する通知をお送りしました。

 通知をお読みいただき、同封の申請書にご記入いただくなどして、申請をしてください。

 ※接種券の発送については、3回目接種から5か月を経過した後に、順次発送します。

接種券の申請・送付に関する問い合わせ先

 飯田市コロナワクチンコールセンター(0265-22-4585)へお問い合わせください。