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介護予防・生活支援サービス事業(訪問型サービス、通所型サービス)の事業者の指定に関する申請について

ページID:0065135 印刷用ページを表示する 掲載日:2021年12月1日更新

介護予防・生活支援サービス事業(訪問型サービス、通所型サービス)の事業者の指定に関する申請について

 介護予防・日常生活支援総合事業の第1号事業(訪問型サービス、通所型サービス)の事業者の指定は、申請により市長がサービスの種類および事業所ごとに行います。指定有効期間は6年であり、事業を継続する場合は更新が必要になります。

新規指定・指定更新

1 提出書類

 指定申請書…1部

 添付書類…各1部

2 提出期限

 毎月1日指定 → 前月の1日までに

 毎月16日指定 → 前月の16日までに

3 提出先

 飯田市役所本庁舎 長寿支援課窓口 午前8時30分~午後5時15分

 ※土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除きます。

4 書類様式

従前相当(A2、A6)、緩和した基準(A4、A8)
 
指定申請

指定申請書 (Wordファイル/17KB)

※申請書には申請書類確認票に記載された書類を添付してください。

申請書類

申請書類確認票 (Excelファイル/29KB)

※該当するサービスによって申請書類が異なります。

付表(事業所の指定に係る記載事項)

付表10-1 (Wordファイル/43KB)(訪問型サービス)

付表10-2 (Wordファイル/35KB)(訪問型サービス/サテライト型)

付表11-1 (Wordファイル/43KB)(通所型サービス)

付表11-2 (Wordファイル/39KB)(通所型サービス/サテライト型)

参考様式

参考様式1 (Excelファイル/23KB)(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

参考様式2-4 (Wordファイル/31KB)(サービス提供責任者 経歴書)

参考様式3 (Excelファイル/16KB)(平面図)

参考様式3(記入例) (Excelファイル/18KB)(平面図/記入例)

参考様式5 (Wordファイル/28KB)(設備・備品等一覧表)

参考様式6 (Wordファイル/13KB)(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)

参考様式7 (Wordファイル/15KB)(サービス提供実施単位一覧表)

参考様式7(記入例) (Wordファイル/16KB)(サービス提供実施単位一覧表/記入例)

参考様式9-9 (Wordファイル/19KB)(法第115条の45の5第2項各号に該当しない誓約書)