介護保険負担限度額差額支給申請について

制度の概要

　やむを得ない理由で介護保険施設に、介護保険負担限度額認定証を提示できなかった場合等に、「介護保険負担限度額差額支給申請」により、食費、居住費（滞在費）の差額の返金（償還払い）を受けることができます。

　各サービス事業者が定める食費、居住費（滞在費）の支払合計額が、「国の定める基準費用額」以下の場合が返金の対象で、基準費用額を超える場合は返金を受けることができません。

 対象となる方

　以下のすべてに該当する方です。

　　1　介護保険負担限度額認定の対象となる介護保険サービスを利用している。

　　2　支払った食費、居住費（滞在費）が国の定める基準費用額以下である。

　　3　領収日から２年以内の申請である。

　　４　差額支給申請期間について、介護保険負担限度額認定の要件を満たしている。（未申請の場合）

 提出書類

申請には必ず、以下の書類をご提出ください。（郵送の場合は、(2)〜（４）の写しを必ず添付してください。）

介護保険負担限度額差額支給申請について （Wordファイル／39KB）

　　（１） 介護保険負担限度額　差額支給申請書

介護保険負担限度額差額支給申請書 （Wordファイル／49KB）

介護保険負担限度額差額支給申請書 （PDFファイル／47KB）

（裏面）委任状 （Wordファイル／25KB）

（裏面）委任状 （PDFファイル／49KB）

介護保険負担限度額差額支給申請書（記入例） （PDFファイル／57KB）

　　(2) 振込先口座の情報

　　　 金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が分かるもの（通帳等）

　　　※被保険者以外の口座を指定する場合は、申請書裏面の委任状にも記載が必要

　　(3)  領収書

　　　　差額申請月の食費、居住費（滞在費）の単価と利用日数の明細が分かるもの

　　(4)  被保険者の介護保険者証・負担限度額認定証（交付済の場合）

　　(5)  介護保険負担限度額認定申請書（用紙、添付書類は別紙参照）（認定証の未申請の方の場合）

身元確認（郵送の場合は以下の写しを必ず送付してください。）

　　(1) 申請者が被保険者本人の場合

　　　・申請者の身元確認：顔写真付身分証明書１点、または顔写真の無い身分証明書２点

　　　・申請者と配偶者の個人番号（マイナンバー）：「個人番号カード」または「通知カード」（不明の場合は不要）

　  （２） 申請者が被保険者本人以外（ご家族等代理人）の場合

　　　・申請者の身元確認：顔写真付身分証明書１点、または顔写真の無い身分証明書２点

　　　・被保険者の代理権の確認：（顔写真付、顔写真のない）身分証明書１点、又は「委任状」

 申請場所

　　飯田市役所長寿支援課（郵送でも申請可能です）