本文
介護保険に関する業者向け申請書等様式について
介護保険に関する業者向け申請書等様式について
介護保険サービス提供事業者向けの申請書等を掲載してありますので、業務にご利用ください。
掲載内容
1 軽度者等に対する福祉用具貸与の確認依頼をしたいとき
2 事故報告するとき
3 要介護認定情報の提供を受けたいとき
1 軽度者等に対する福祉用具貸与の確認依頼をしたいとき
軽度者等に対する対象外種目の貸与方法
軽度者等に対し、対象外種目の貸与が必要である場合は、以下をご確認ください。
飯田市軽度者等（要介護1、要支援1・2）に対する福祉用具貸与の取扱い （PDFファイル／177KB）
軽度者等に対する福祉用具貸与判断表 （PDFファイル／137KB）
依頼書 様式及び記載例
【飯田市様式6-29】軽度者等に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書 （Wordファイル／37KB）
【飯田市様式6-29】軽度者等に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書 （PDFファイル／140KB）
【記載例】軽度者等に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書 （PDFファイル／177KB）
関連リンク
提出先・お問い合わせ先
長寿支援課 介護保険係
電話：0265-22-4511（内線5761～5764） Fax：0265-22-4544
2 事故報告するとき
報告書 様式
【R3事故報告書】（国様式） （Excelファイル／30KB）
▼介護サービス提供中に利用者が死亡または負傷し、医師の診断を受け投薬や処置などの治療が必要になったものについて、事故発生後5日以内に「事故報告書」（国様式）により、第1報を長寿支援課まで報告してください。
▼その後、状況の変化などにより必要に応じた追加の報告（第2報以降）を行い、事故の原因の分析や再発防止策の検討など、作成次第長寿支援課まで報告してください。
▼「死亡」「行方不明」については、事例発生後早急に、長寿支援課まで電話による速報をお願いします。
報告・提出先・お問い合わせ先
長寿支援課 介護認定支援係
電話：0265-22-4511（内線5766～5769） Fax：0265-22-4544
3 要介護認定情報の提供を受けたいとき
申請書 様式
飯田市介護保険個人情報の提供申請書（令和5年4月～） （Wordファイル／45KB）
▼郵送請求の場合は、返信用封筒（切手を貼り、送付先の住所等を記入したもの）を同封してください。
関係リンク
▼在宅や施設サービス計画作成、主治医意見書作成において、要介護認定情報の提供を希望する場合に、飯田市介護保険事業に係る個人情報の提供に関する要綱の規定に基づき申請してください。
申請先・お問い合わせ先
長寿支援課 介護認定支援係 電話：0265-22-4511（内線5766～5769）
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
