飯田市介護保険関係申請書

介護保険の申請の際には、個人番号の記載が必要となる申請書があります。

※飯田市では、個人番号を記載する規定のない一部の申請書(住宅改修・福祉用具購入など)は、従前の様式・方法となります。

個人番号の記載が必要な申請の際には、個人番号の確認と身元確認が必要となりますので、ご理解、ご協力をお願いします。

介護保険の申請の概要

　　申請の方法は以下のサイトをご覧ください。

　　◆介護保険関係の申請の方法(平成28年1月以降)【リンク先】

介護認定関係様式

 　　申請書名の次に【個人番号記載】とある申請書は、個人番号の記載が必要です。

申請する時　（新規・区分変更・更新いずれの場合も）

　【飯田市様式5-1】介護保険（要介護・要支援）認定申請書 （PDFファイル／62KB）【飯田市様式5-1】介護保険（要介護・要支援）認定申請書 （Excelファイル／12KB）・・【個人番号記載】

　(記入例）【飯田市様式5-1】介護保険（要介護・要支援）認定申請書 （PDFファイル／260KB）　

　※上記の申請の際に、次の「お聞かせください」を添付してご提出ください。

　（添付書類）【お聞かせください】 （PDFファイル／71KB）（添付書類）【お聞かせください】 （Excelファイル／13KB）（記入例）【お聞かせください】 （PDFファイル／153KB）

　申請書を取り下げたい時

【飯田市様式5-50】要介護認定・要支援認定取下げ届出書 （PDFファイル／38KB）  （記入例）【飯田市様式5-50】要介護認定・要支援認定取下げ届出書 （PDFファイル／91KB）

 

計画作成関係様式

  　申請書名の次に【個人番号記載】とある申請書は、個人番号の記載が必要です。

居宅サービス計画

　【飯田市様式6-1】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDFファイル／58KB）　・・・【個人番号記載】

　【飯田市様式6-1】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excelファイル／23KB）　・・・【個人番号記載】

　（記入例）【飯田市様式6-1】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDFファイル／113KB）

 

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント

 【飯田市様式6-1-4】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDFファイル／77KB）・・・【個人番号記載】

【飯田市様式6-1-4】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Wordファイル／82KB）・・・【個人番号記載)  　（記入例）【飯田市様式6-1-4】介護予防サービス計画作成依頼・介護予防ケアマネジメント作成（変更）届書 （PDFファイル／196KB）

 

小規模多機能型居宅サービス計画

【飯田市様式6-1-3】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能居宅サービス計画） （PDFファイル／66KB）・・・【個人番号記載】

【飯田市様式6-1-3】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能居宅サービス計画） （Excelファイル／23KB）・・・個人番号記載】

（記入例）【飯田市様式6-1-3】居宅サービス計画作成依頼（変更）届書小規模多機能 （PDFファイル／140KB）

 

介護保険給付関係様式

住宅改修費

事前審査に提出する書類

　【飯田市様式6-11】介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費 支給申請書 （PDFファイル／64KB）

  【飯田市様式6-11】介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費 支給申請書 （Wordファイル／38KB）

  【飯田市様式6-50-1】介護保険 住宅改修が必要な理由書（その1） （PDFファイル／58KB）

  【飯田市様式6-50-1】介護保険 住宅改修が必要な理由書（その1） （Wordファイル／47KB）

  【飯田市様式6-50-2】介護保険 住宅改修が必要な理由書（その2 ） （PDFファイル／21KB）

  【飯田市様式6-50-2】介護保険 住宅改修が必要な理由書（その2） （Wordファイル／34

 

改修内容に変更がある時に提出する書類

 【飯田市様式6-53】介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修 変更申請書 （PDFファイル／33KB）

 【飯田市様式6-53】介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修 変更申請書 （Wordファイル／27KB）

 

完了後に提出する書類

 【飯田市様式6-51】介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修 完了報告書 （PDFファイル／30KB）

 【飯田市様式6-51】介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修 完了報告書 （Wordファイル／24KB）

 

 福祉用具購入

  【飯田市様式6-10】介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費 支給申請書 （PDFファイル／55KB）

  【飯田市様式6-10】介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費 支給申請書 （Wordファイル／37KB）

 

負担限度額認定関係

　【飯田市様式6-13】負担限度額申請書 （PDFファイル／106KB）　・・・【個人番号記載】

　【飯田市様式6-13】負担限度額申請書 （Wordファイル／20KB）　・・・【個人番号記載】

高額介護サービス費

　※該当者には、直接、長寿支援課から被保険者番号、氏名など記載した申請書を郵送します。・・・【個人番号記載】

 

資格関係など

  　　申請書名の次に【個人番号記載】とある申請書は、個人番号の記載が必要です。

被保険者証関係

　【飯田市様式1-5】介護保険　被保険者証等再交付　申請書 （PDFファイル／67KB）　・・・【個人番号記載】

 

住所地特例関係

　【飯田市様式1－7】介護保険　住所地特例　適用・変更・終了届 （PDFファイル／64KB）・・・【個人番号記載】

　【飯田市様式1－7】介護保険　住所地特例　適用・変更・終了届 （Wordファイル／93KB）・・・【個人番号記載】

 

介護保険事業者向けの様式関係

 　 【飯田市様式1-8】住所地特例入退所連絡票 （PDFファイル／27KB）

　　【飯田市様式1-8】住所地特例入退所連絡票 （Excelファイル／33KB）

　　※その他の介護保険事業者向けの様式は以下のサイトをご覧ください。

   　◆介護保険に関する業者向け申請書等様式【リンク先】

 

その他の介護保険関連の申請

　　※所得税・住民税申告用の申請書様式は、以下のサイトをご覧ください。

　   ◆65歳以上の要介護認定者の障害者控除【リンク先】

  　◆おむつに係る費用の医療費控除【リンク先】